Inscription aux cours

Votre Nom – prénom (obligatoire)

Votre Rue (obligatoire)

Votre Np et Lieu (obligatoire)

Votre Email (obligatoire)

Votre date de naissance (obligatoire)

Votre numéro de téléphone (obligatoire)

Votre no de détenteur (obligatoire se trouve à droite de votre nom, page gauche de votre provisoire)
(si pas de numéro mettre — )

Votre No Reg. (obligatoire se trouve sous le Lieu d’origine) ( Si pas de No Registre mettre –)

Nombre d’heures pour cours moto (4 h, 12h) si je ne sais pas ou pas cours moto mettre —

Je m’inscris pour le cours de premiers secours suivant (voir rubrique dates des cours pour plus d’informations):

No 328No 329No 330No 331No xxxNo xxx

Je m’inscris pour le cours de sensibilisation suivant (voir rubrique dates des cours pour plus d’informations):

No 608No 609No 610No 611No xxx

Bloc1 et Bloc2 Je m’inscris pour le cours pratique de base moto (voir rubrique dates des cours pour plus d’informations):

No LM100No 812AMNo 813PMNo 814AMNo 816AMNo 818AM

Bloc3 Je m’inscris pour le cours pratique de base moto (voir rubrique dates des cours pour plus d’informations):

No J101No 911PMNo 913PMNo 914AMNo 916AMNo 918AM

Remarques

Attention si vous n’avez pas reçu un mail de confirmation de notre part dans les 3 jours appelez nous au 026 494 80 00 merci