Votre Nom - prénom (obligatoire)
Votre Rue (obligatoire)
Votre Np et Lieu (obligatoire)
Votre Email (obligatoire)
Votre date de naissance (obligatoire)
Votre numéro de téléphone (obligatoire)
Votre no de détenteur (obligatoire se trouve à droite de votre nom, page gauche de votre provisoire) (si pas de numéro mettre -- )
Votre No Reg. (obligatoire se trouve sous le Lieu d'origine) ( Si pas de No Registre mettre --)
Nombre d'heures pour cours moto (4 h, 12h) si je ne sais pas ou pas cours moto mettre --
Je m'inscris pour le cours de premiers secours suivant (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations): No 478No 480No xxxNo xxxNo xxx
Je m'inscris pour le cours de sensibilisation suivant (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations): No 568No 570No 572No 574No xxx
Bloc1 et Bloc2 Je m'inscris pour le cours pratique de base moto (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations): No 655PMNo 656AMNo 658AMNo xxxNo xxx
Bloc3 Je m'inscris pour le cours pratique de base moto (voir rubrique dates des cours pour plus d'informations): No 755PMNo 756AMNo 758AMNo xxxNo xxx
Remarques
Attention si vous n'avez pas reçu un mail de confirmation de notre part dans les 3 jours appelez nous au 026 494 80 00 merci